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Pflegeversicherung und Einstufung in den Pflegegrad

Natalie Peter
Pflege und Soziale Teilhabe

Teamleitung Pflege

Tel. 0251 3788-28
natalie.peterdrk-muenster.de

Zumsandestraße 25/27
48145 Münster

Nach dem Pflegestärkungsgesetz hat jeder Mensch, bei dem eine Pflegebedürftigkeit festgestellt wird, Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Der Umfang der Leistungen ist abhängig vom jeweiligen Pflegegrad. Im folgenden finden Sie Antworten auf zentrale Fragen:

  • Wann ist eine Pflegebedürftigkeit gegeben?

    Pflegebedürftige sind Menschen, die aufgrund von gesundheitlichen, körperlichen, geistigen oder psychischen Beeinträchtigungen in ihrer Selbständigkeit oder Fähigkeit eingeschränkt sind und Hilfe bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, mindestens für 6 Monate, bestehen.

  • Wo müssen Pflegeleistungen beantragt werden?

    Es muss ein formloser Antrag bei der Pflegekasse (i.d.R. gleich der Krankenkasse) gestellt werden. Hierbei ist das Eingangsdatum relevant, ab hier können rückwirkend Leistungen bewilligt werden.

    Tipp: Stellen Sie den Antrag schriftlich per Einschreiben oder Fax, um das Eingangsdatum nachweisen zu können. Formulieren Sie bereits im Antrag, dass das Gutachten mit dem Leistungsbescheid mitgeschickt werden soll.

  • Wie läuft die Begutachtung ab?

    Die Pflegekasse beauftragt nach Antragseingang ein unabhängiges Gutachten (z. B. durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen = MDK), um nach einem standardisierten Begutachtungsinstrument den Grad der Einschränkung der Selbstständigkeit festzustellen und anhand dessen den Pflegegrad abzuleiten. Das Gutachten wird nach dem Begutachtungstermin an die Pflegeversicherung geschickt. Diese entscheidet auf Grundlage des Gutachtens, welcher Pflegegrad zuerkannt wird. Aus dem Pflegegrad leiten sich im Anschluss Art und Umfang der Leistungen der Pflegeversicherung ab.

    Tipp: Nehmen Sie vor Antragstellung und Begutachtung eine fachkundige Beratung in Anspruch. Hierzu gibt es diverse Anlaufstellen, die unabhängig und umfassend im Vorfeld beraten. Auch wir beraten Sie gerne.

  • Nach der Begutachtung: Was steht im Leistungsbescheid? Wie reagiere ich bei Ablehnung?

    Es gibt 5 Pflegegrade. Im Leistungsbescheid steht der zuerkannte Pflegegrad sowie die daraus resultierenden Ansprüche. Sollte der Antrag abgelehnt werden, haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Der Widerspruch muss begründet werden. Hierzu sollte, wenn noch nicht geschehen, das zugrundegelegte Gutachten bei der Pflegekasse angefordert werden.

    Tipp: Legen Sie zunächst den Widerspruch ohne Begründung ein und geben den Hinweis, die Begründung nachzuliefern - so wahren Sie die entsprechende Frist. Ferner ist es sinnvoll, sich zur fachlichen Bewertung des Gutachtens Profis zur Seite zu stellen. Hierzu beraten wir Sie gerne.

  • Bei erfolgreicher Einstufung in einen Pflegegrad: Wer soll Pflegeleistungen erbringen?

    Wer in den eigenen vier Wänden gepflegt wird, kann dieses durch private Pflegepersonen (Angehörige, Nachbar*innen, Freund*innen) oder durch einen professionellen Pflegedienst tun. Hieraus ergeben sich unterschiedliche Ansprüche.

    1. Pflege durch private Pflegepersonen: dafür erhält man das sogenannte Pflegegeld (siehe dazu auch Verhinderungspflege im Krankheits- oder Urlaubsfall der pflegenden Person)
    2. Pflege duch einen professionellen Pflegedienst: man erhält Pflegesachleistungen, die Kosten werden vom Pflegedienst in der Regel direkt mit der Pflegekasse abgerechnet

    Es ist auch eine Kombination aus beidem möglich. Durch die Kombinationsleistungen ist es möglich, eine individuell abgestimmte Pflegesituation mit privaten Pflegepersonen und dem professionellen Pflegedienst aufzubauen. Wir beraten Sie hierzu gerne.

  • Bei erfolgreicher Einstufung in einen Pflegegrad: Welche Leistungen aus der Pflegeversicherung gibt es?

    Pflegesachleistungen:
    Im Rahmen der Pflegeversicherung stehen insbesondere körperbezogene Pflegemaßnahmen wie Körperpflege, Ernährung und Förderung der Mobilität, Hilfen bei der Haushaltsführung und umfangreiche Beratung im Vordergrund. Pflegebedürftige haben absolute Wahlfreiheit. Dies beginnt bei der Auswahl des Pflegedienstes und endet bei der konkreten Leistungsplanung. Gerne stehen wir Ihnen hier beratend zur Seite.

    Wenn private Pflegepersonen durch z. B. Krankheit oder Urlaub verhindert sind, kann die Verhinderungspflege (ambulant oder stationär) in Anspruch genommen werden.

    Entlastungsbetrag:
    Ab Pflegegrad 1 steht Pflegebedürftigen der sogenannte Entlastungsbetrag zu (zusätzlich zu den sonstigen Leistungen der Pflegeversicherung, er wird also nicht mit anderen Ansprüchen verrechnet). Der Entlastungsbetrag ist keine Geld-, sondern eine Sachleistung und zweckgebunden. Er kann z. B. für Betreuungsangebote im häuslichen Bereich oder Entlastung im Alltag wie Unterstützung bei der Haushaltsführung eingesetzt werden. Diese Leistungen dürfen ausschließlich durch zugelassene Pflegeeinrichtungen oder Betreuungseinrichtungen erbracht werden. Die Abrechnung von Entlastungsleistungen erfolgt nach dem Erstattungsprinzip. D. h. der Pflegedienst schließt den Vertrag direkt mit Ihnen ab, Sie erhalten die Rechnung und reichen diese zur Erstattung bei der Pflegekasse ein. Ein Antrag muss vor Inanspruchnahme der Leistungen gestellt werden. Es reicht, wenn der Antrag auf Erstattung mit den Rechnungen eingereicht wird. Der Entlastungsbetrag muss nicht jeden Monat aufgebraucht werden, man kann die Beträge im Kalenderjahr sammeln und spätestens im darauffolgenden Kalenderhalbjahr abrufen, sonst verfallen sie.

    Tipp: Bei Pflegegrad 1 liegt die Besonderheit darin, dass der Entlastungsbetrag - abweichend von Pflegegrad 2 bis 5 - auch für Pflegesachleistungen genutzt werden kann.

    Pflegehilfsmittel:
    Pflegehilfsmittel sind Geräte und Sachmittel, die Pflegebedürftigen die selbstständige Lebensführung ermöglichen oder erleichtern. Hierunter fallen sowohl technische Hilfsmittel wie Pflegebett oder Notrufsystem, aber auch Sachmittel wie Handschuhe oder Desinfektionmittel. Für Sachmittel, z. B. in Form von Verbrauchsprodukten, trägt die Pflegekasse die Kosten in Höhe von 40 € pro Monat. Pflegehilfsmittel müssen bei Notwendigkeit bei der Pflegekasse beantragt werden. Die Notwendigkeit wird auch hier über den Medizinischen Dienst der Krankenkasse festgestellt. Wenn eine Erkrankung ursächlich für die Notwendigkeit ist, so stellt der Arzt ein entsprechendes Rezept aus und das Hilfsmittel wird über die Krankenkasse finanziert. Der Pflegedienst steht hier beratend zur Seite.

    Tipp: Wenn der Medizinische Dienst zur Begutachtung kommt und das Hilfsmittel als notwendig in seinem Gutachten erwähnt, so gilt dieses direkt als Empfehlung für die Pflegekasse. Eine weitere Prüfung entfällt dann in der Regel.

    Pflegebedürftige haben Anspruch auf Wohnraumanpassung, die dabei hilft, die selbstständige Lebensführung zu verbessern: z. B. niedriger Duscheinstieg oder Rollstuhlrampe. Die Maßnahmen müssen im Vorfeld bei der Pflege- bzw. Krankenkasse beantragt werden.

  • Häusliche Krankenpflege: Welche Leistungen übernimmt die Krankenkasse?

    Die häusliche Krankenpflege, die sogenannte Behandlungspflege, umfasst all diejenigen Maßnahmen, welche ärztlich verordnet sind und von der Krankenkasse nach Beantragung übernommen werden. Hierzu zählen Leistungen wie z. B. das Richten/Geben von Medikamenten, Blutzuckermessung/Insulingabe, Wundverbände oder eine Infusionstherapie. Dieses kann auch ein Pflegedienst übernehmen. Die Abrechnung der Behandlungspflege erfolgt über die jeweilige Krankenkasse.

    Die erste Verordnung darf für maximal 14 Tage ausgestellt sein. Die Folgeverordnung kann dann für mehrere Wochen, Monate oder das Kalenderjahr ausgestellt werden. Unser Pflegedienst kann auf Wunsch das gesamte Verordnungsmanagement für Sie kostenlos übernehmen.

  • Welchen Umfang an Pflegesachleistungen brauche ich konkret, was kostet das und wie wird das abgerechnet?

    Sollten Sie sich für Leistungen über einen Pflegedienst entscheiden, wird dieser im Rahmen eines Erstbesuchs den genauen Leistungsbedarf prüfen. Auf Basis eines normalen Tagesablaufs wird der individuelle Unterstützungsbedarf ermittelt. Im Anschluss erhalten Sie ein konkretes Angebot, in dem alle Kosten transparent dargelegt werden. Sie haben dann die freie Wahl, welche Leistungen Sie beauftragen möchten. Diese werden in einem Pflegevertrag festgehalten. Den Pflegevertrag können Sie beim DRK-Pflegedienst ohne Einhaltung einer Frist ändern und auch kündigen. Vor Vertragsabschluss erhalten Sie zudem ein Leistungsverzeichnis, aus dem Sie genaue Leistungsinhalte und Preise ersehen können. Die Kosten werden vom Pflegedienst direkt mit der Pflegekasse abgerechnet. Wir beraten Sie gerne zum gewünschten Leistungsumfang.

    Nur mit der Beauftragung eines Pflegedienstes ist es im Alltag oftmals nicht getan. Häufig sind wichtige Aufgaben rund um die Pflege auch weiter selbst zu erbringen. Hierzu zählen beispielsweise: das regelmäßige Einlesen der Krankenkasse in der Arztpraxis, das Bestellen und Abholen von Medikamenten oder Verbandsmitteln, die Organisation der neuen Verordnung und der Kostenübernahme oder die Beschaffung von Pflegehilfsmitteln. Als Service bieten wir Ihnen hierfür - gemeinsam mit unseren Kooperationspartner*innen aus Münster - weitere Leistungen an.